Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Entscheidungsdatenbank Berlin

  § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 2 Abs 1a SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 70 Abs 1 S 1 SGB 5
  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - epidurale gepulste Radiofrequenztherapie - Qualitätsgebot

• Entscheidungsdatenbank Brandenburg

  § 1 S 1 SGB 5, § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 2 Abs 1a SGB 5, § 17 Abs 1 SGB 5, § 27 Abs 1 SGB 5, § 70 Abs 1 S 1 SGB 5, § 137c SGB 5, § 137c SGB 5, § 137e SGB 5, § 2 Abs 2 S 1 KHEntgG, § 103 SGG
  Krankenversicherung - Krankenhaus - stationäre Behandlung weder entsprechend dem Qualitätsangebot noch den Anforderungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung (hier epidurale gepulste Radiofrequenztherapie im Juli 2012)

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Kostenübernahme einer stationären epiduralen gepulsten Radiofrequenztherapie durch die gesetzliche Krankenversicherung; Stationäre epidurale gepulste Radiofrequenztherapie als anerkannte Behandlungsmethode; Definition des Qualitätsgebots für Krankenhausbehandlungen

Kurzfassungen/Presse

• datenbank.nwb.de (Leitsatz)

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (21)

• BSG, 08.10.2019 - B 1 KR 2/19 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 22.03.2023 - L 16 KR 106/19

  Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (st. Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteil vom 8. Oktober 2019 - B 1 KR 2/19 R -, juris Rn. 7), jedoch unbegründet.

  Zwischen den Beteiligten ist zu Recht nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der Beklagten zunächst Anspruch auf die abgerechnete Vergütung weiterer 5.257,02 Euro hatte; eine nähere Prüfung erübrigt sich insoweit (vgl. zur Zulässigkeit dieses Vorgehens z.B. BSG im o.a. Urteil vom 8. Oktober 2019, a.a.O. Rn. 8 m.w.N.).

  Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch dadurch, dass die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten die Aufrechnung erklärte (st. Rspr. des BSG, vgl. nur BSG im o.a. Urteil vom 8. Oktober 2019, a.a.O. Rn. 9).

  Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch waren gegenseitig und gleichartig, der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch war fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar (vgl. BSG im o.a. Urteil vom 8. Oktober 2019, a.a.O. Rn. 9 m.w.N.).

  Die auf diese Rechtsgrundlagen gestützte Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und sie - anders als hier - i.S. von § 39 Absatz 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (st. Rspr., vgl. BSG im o.a. Urteil vom 8. Oktober 2019, a.a.O. Rn. 12 m.w.N.).

  Der oben aufgezeigte Maßstab des Qualitätsgebots entspricht dem klaren Wortlaut der Normen, dem Regelungssystem und dem Zweck der Regelungskonzeption des Verbotsvorbehalts gemäß § 137c SGB V sowie der Gesetzesentwicklung seit Inkrafttreten des SGB V (…vgl. BSG, Urteile vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R -, juris Rn. 19 f. und vom 8. Oktober 2019 - B 1 KR 2/19 R -, juris Rn. 14 f.; die gegen die Urteile gerichteten Verfassungsbeschwerden wurden nicht zur Entscheidung angenommen, vgl. Bundesverfassungsgericht vom 28. Februar 2022 - 1 BvR 562/18 und 1 BvR 2896/19 -, juris).

  Soweit das SG demgegenüber in Widerspruch zur gefestigten Rechtsprechung des BSG (…zur Entwicklung der Rspr. des BSG in Bezug auf den Einsatz neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im KH vgl. die differenzierte Darstellung von Bockholdt in: Hauck/Noftz SGB V, § 109, Rn. 172 f.;… vgl. auch den Überblick bei Becker/Kingreen, SGB V, 8. Auflage 2022, § 137c Rn. 2) unter Berufung auf ein Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Baden-Württemberg vom 11. Dezember 2018 (…- 11 KR 206/18 -, juris Rn. 26-31; aufgehoben durch BSG, Urteil vom 8. Oktober 2019 - B 1 KR 2/19 R -) für den hier betroffenen Behandlungszeitraum im Jahr 2012 sinngemäß die Auffassung vertreten hat, durch die Einfügung des Absatz 3 in § 137c SGB V durch Artikel 1 Nr. 64 Buchstabe b des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung mit Wirkung zum 23. Juli 2015 (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz vom 16. Juli 2015, BGBl I 1211) ergebe sich schon i.S. einer rückwirkenden Klarstellung eine Einschränkung des Qualitätsgebots, folgt der Senat ihm nicht, da diese Auffassung im Wortlaut des § 137c SGB V keine Stütze findet und der Gesetzgeber der Vorschrift keine Rückwirkung beigemessen hat; sie ist erst ab 23. Juli 2015 für die Zukunft in Kraft getreten (vgl. BSG…, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R -, juris Rn. 23).

• BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 22.03.2023 - L 16 KR 106/19

  Die Leistungen der zur Versorgung der GKV-Versicherten zugelassenen Krankenhäuser müssen nach der Rspr. des BSG grundsätzlich bereits dem Qualitätsgebot genügen, um überhaupt zu Lasten der GKV abrechenbar zu sein (vgl. BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R -, juris Rn. 13).

  Dieses setzt im Regelfall voraus, dass über Qualität und Wirksamkeit der neuen Methode - die in ihrer Gesamtheit und nicht nur in Bezug auf Teilaspekte zu würdigen ist - zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können (vgl. BSG im o.a. Urteil vom 19. Dezember 2017, a.a.O. Rn. 14 m.w.N.).

  Der oben aufgezeigte Maßstab des Qualitätsgebots entspricht dem klaren Wortlaut der Normen, dem Regelungssystem und dem Zweck der Regelungskonzeption des Verbotsvorbehalts gemäß § 137c SGB V sowie der Gesetzesentwicklung seit Inkrafttreten des SGB V (vgl. BSG, Urteile vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R -, juris Rn. 19 f. …und vom 8. Oktober 2019 - B 1 KR 2/19 R -, juris Rn. 14 f.; die gegen die Urteile gerichteten Verfassungsbeschwerden wurden nicht zur Entscheidung angenommen, vgl. Bundesverfassungsgericht vom 28. Februar 2022 - 1 BvR 562/18 und 1 BvR 2896/19 -, juris).

  Soweit das SG demgegenüber in Widerspruch zur gefestigten Rechtsprechung des BSG (…zur Entwicklung der Rspr. des BSG in Bezug auf den Einsatz neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im KH vgl. die differenzierte Darstellung von Bockholdt in: Hauck/Noftz SGB V, § 109, Rn. 172 f.;… vgl. auch den Überblick bei Becker/Kingreen, SGB V, 8. Auflage 2022, § 137c Rn. 2) unter Berufung auf ein Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Baden-Württemberg vom 11. Dezember 2018 (…- 11 KR 206/18 -, juris Rn. 26-31; aufgehoben durch BSG, Urteil vom 8. Oktober 2019 - B 1 KR 2/19 R -) für den hier betroffenen Behandlungszeitraum im Jahr 2012 sinngemäß die Auffassung vertreten hat, durch die Einfügung des Absatz 3 in § 137c SGB V durch Artikel 1 Nr. 64 Buchstabe b des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung mit Wirkung zum 23. Juli 2015 (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz vom 16. Juli 2015, BGBl I 1211) ergebe sich schon i.S. einer rückwirkenden Klarstellung eine Einschränkung des Qualitätsgebots, folgt der Senat ihm nicht, da diese Auffassung im Wortlaut des § 137c SGB V keine Stütze findet und der Gesetzgeber der Vorschrift keine Rückwirkung beigemessen hat; sie ist erst ab 23. Juli 2015 für die Zukunft in Kraft getreten (vgl. BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R -, juris Rn. 23).

• BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R

  Fettabsaugen ist keine Kassenleistung

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 22.03.2023 - L 16 KR 106/19

  Die ePRF habe schon im Behandlungszeitpunkt die Voraussetzungen des Qualitätsgebots, wie es das BSG u.a. in seinem Urteil vom 24. April 2018 (- B 1 KR 10/17 R -) verstanden wissen wollte, erfüllt, da sie sich als wirksam erwiesen habe.

  Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (st. Rspr.; vgl z.B. BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 10/17 R -, juris Rn 26 unter Hinweis auf BSGE 106, 81 = SozR 4-1500 § 109 Nr. 3, Rn. 29;… BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 8 Rn. 10).

 
• BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vollstationäre Behandlung - …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 22.03.2023 - L 16 KR 106/19

  Soweit die Klägerin in der mündlichen Verhandlung auf einen möglichen Anspruch für die Krankenhausbehandlung der Versicherten nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens hingewiesen hat, sind die dafür erforderlichen Voraussetzungen (vgl. BSG, Urteil vom 26. April 2022 - B 1 KR 5/21 R -, juris Rn. 19 f.) nicht erfüllt.
• BVerfG, 10.11.2015 - 1 BvR 2056/12

  Unzulässige Verfassungsbeschwerde gegen Versagung von Therapiekosten und …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 22.03.2023 - L 16 KR 106/19

  Eine Erkrankung ist lebensbedrohlich, wenn sie in überschaubarer Zeit das Leben beenden kann, und dies eine notstandsähnliche Situation herbeiführt, in der Versicherte nach allen verfügbaren medizinischen Hilfen greifen müssen (vgl. BVerfG, Beschluss vom 10. November 2015 - 1 BvR 2056/12 - BVerfGE 140, 229 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 8, Rn. 18).
• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen - allogene …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 22.03.2023 - L 16 KR 106/19

  Eine Ausnahme vom Qualitätsgebot im Rahmen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung - sei es verfassungsunmittelbar oder nach § 2 Absatz 1a SGB V (in Kraft seit 1. Januar 2012; Artikel 1 Nr. 1 und Artikel 15 Absatz 1 GKV-VStG vom 22. Dezember 2011, BGBl I 2983) - und bei Seltenheitsfällen (st. Rspr., vgl. z.B. BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, Rn. 27 m.w.N.) liegt nicht vor.
• BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R

  (Krankenversicherung - Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA) - Erprobung einer …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 22.03.2023 - L 16 KR 106/19

  Sind die praktischen Möglichkeiten erzielbarer Evidenz des Nutzens einer Methode eingeschränkt, können sich die Anforderungen an das Evidenzniveau des allgemein anerkannten Stands der medizinischen Erkenntnisse vermindern (vgl. dazu BSG, Urteil vom 18. Dezember 2018 - B 1 KR 11/18 R -, juris Rn. 39 unter Hinweis auf Kapitel 2 § 13 Absatz 2 der VerfO des GBA).
• BSG, 24.01.2018 - B 13 R 377/15 B

  Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Verfahrensfehler - …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 22.03.2023 - L 16 KR 106/19

  Auch dieser Antrag zielt nur auf die Erschließung von Erkenntnisquellen, die es vielleicht erst ermöglichen, bestimmte Tatsachen zu behaupten und sodann unter Beweis zu stellen (vgl. BSG, Beschluss vom 24. Januar 2018 - B 13 R 377/15 B -, juris Rn. 12).
• BSG, 19.11.2009 - B 13 R 303/09 B

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 22.03.2023 - L 16 KR 106/19

  Denn hierbei handelt es sich zum Einen um einen unzulässigen "Ausforschungsbeweis" (vgl. BSG, Beschluss vom 19. November 2009 - B 13 R 303/09 B -, juris Rn. 12), mit dem die Klägerin darauf abzielen dürfte, erst aus der Beweisaufnahme die Grundlage für ihre Behauptung zu gewinnen, dass sich die Ergebnisse der relativ gut untersuchten extraspinalen ePRF-Anwendung auf die - hier zu beurteilende - spinale ePRF übertragen lassen.
• BSG, 19.11.2007 - B 5a/5 R 382/06 B

  Unzulässiger Angriff auf die Beweiswürdigung im sozialgerichtlichen Verfahren …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 22.03.2023 - L 16 KR 106/19

  Hält das Gericht eines oder einige von mehreren Gutachten für überzeugend, darf es sich diesen grundsätzlich anschließen, ohne ein weiteres Gutachten einholen zu müssen (st. Rspr.; vgl. z.B. BSG, Beschluss vom 19. November 2007 - B 5a/5 R 382/06 B -, juris Rn. 8; BSG…, Beschluss vom 7. September 2021 - B 5 R 174/21 B -, juris Rn. 10 m.w.N.).
• BSG, 27.04.2021 - B 13 R 125/20 B

  Sozialgerichtsverfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Verfahrensfehler - …
• BSG, 07.09.2021 - B 5 R 174/21 B

  Rente wegen Erwerbsminderung; Verfahrensrüge im …
• BSG, 11.05.2022 - B 9 SB 67/21 B

  Herabsetzung eines Grades der Behinderung; Verfahrensrüge im …
• BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für stationäre …
• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …
• BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 20/19 R

  Auswirkungen der Aufklärungspflichten auf die Krankenhausvergütung
• BSG, 13.12.2022 - B 1 KR 33/21 R

  Wann darf ein Krankenhaus innovative Behandlungsalternativen einsetzen?
• BSG, 28.05.2019 - B 1 KR 32/18 R

  Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - Methoden, die lediglich …
• BSG, 20.04.2010 - B 1/3 KR 22/08 R

  Krankenversicherung - Anhörung eines bestimmten Arztes nach § 109 SGG - …
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …
• LSG Baden-Württemberg, 11.12.2018 - L 11 KR 206/18

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - neue Behandlungsmethode - Nutzen …